bob体育在线投注家庭经济困难学生认定申请表

身份证号

出生日期

生 源 地

入学日期

年 月 日

系、部别

专业

婚姻状况

已婚（ ）、未婚（ ）

政治面貌

民族

学历

研究生：博（ ）、硕（ ）；本科( )

入学前户口

农业户口（ ）、非农户口（ ）

籍 贯

手机号码

烈士或优抚对象子女

是（ ） 否（ ）

学 费

元

本人健康状况

健康（ ）残疾（ ）大病（ ）其他（ ）

家庭及成员情况

家庭户籍所在地地址

邮政编码

家庭居住地地址

邮政编码

户籍所在地属

农村（ ）城镇（ ）

家庭电话

家庭人口数

人

人均月收入

元

称谓

姓 名

出生日期

工作（学习）单位

现月收入

职 务

201 年收入

健康状况

家庭类型

健全（ ）、父母一方亡故（ ）、父母双亡（ ）、离异（ ）、重病（ ）、残疾（ ）、军烈属（ ）

家庭经济情况简述

家庭遭受自然灾害情况：

家庭遭受突发意外事件：

其他情况：

经济上受到的资助

序号

资助项目名称

资助金额

资助开始时间

资助截至时间

资助周期

备注

社会救助部门意见

街道乡镇的社会救助所（非上海生源学生可以是市、县、乡民政部门）意见：

（此表专门用于bob体育在线投注开展学生资助工作，不涉及其他事项，请配合填写，并请留下经办人姓名、联系电话及联系地址，便于我们联系工作。无“盖章”、“经办人签字”、“联系电话”、“联系地址”等信息的调查表无效，请予以配合，谢谢！）

盖 章：

经办人签名：

（请注明学生家庭成员中是否有人在本地区享受社会最低生活保障） 签 字 日 期： 年 月 日

联系地址

联系电话

（区号）-

民主评议小组意见

民主评议小组评议决定：

经本评议小组民主评议，同意认定为。（填写：“A”、“B”、“C”或“D”）。

签字：

评议日期：年月日

各系、部认定工作组意见

经民主评议小组推荐，本系、部认定工作组认真审核，并将本认定工作组的初步认定意见在系、部范围内公示，无异议，同意认定为（填写：“A”、“B”、“C”或“D”）。

组长签字：

(加盖系、部公章)

认定日期：年月日

学生工作委员会意见

经民主评议小组评议、系部认定工作组初审，学工委会议认真复审，认定该同学家庭经济。（填写：“A”、“B”、“C”或“D”）

负责人签字：

(加盖公章)

认定日期：年月日